各種申請書
Application Forms
各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
適用・資格確認書等 関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 被扶養者異動届（追加） | PDF |
記入例 |
記号番号の調べ方・在職中の方の
提出先はこちら 任意継続被保険者の提出先は下記へ アダストリア健康保険組合
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト2階 |
|
| 被扶養者認定調書 扶養認定調書（詳細） |
PDF |
－ | ||
| 被扶養者認定に係る誓約書 | PDF |
－ | ||
| 雇用条件証明書 | PDF |
－ | ||
| 一時的な収入変動に係る事業主の証明書 | PDF |
－ | ||
| 給与収入のみである旨の申立書 | PDF |
－ | ||
| 被扶養者異動届（削除） | PDF |
記入例 |
||
| 資格確認書 高齢受給者証 滅失・破損 再交付申請書 |
PDF |
記入例 |
||
| 資格確認書交付申請書（新規交付用） | PDF |
－ | ||
| 個人番号届 | PDF |
－ | ||
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の 解除申請書 |
PDF |
－ | ||
| 取得・喪失日・任意継続保険料納付 証明願 |
PDF |
－ |
アダストリア健康保険組合 〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト2階 |
|
| 限度額適用認定証交付申請書 | 電子申請 システム |
|||
PDF |
記入例 |
|||
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | PDF |
記入例 |
||
| 任意継続被保険者資格取得申出書 | PDF |
記入例 |
||
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | PDF |
記入例 |
||
1～11
の提出先
の提出先
記号番号の調べ方・在職中の方の
提出先はこちら
任意継続被保険者の提出先は下記へ
アダストリア健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5
代々木イースト2階
12～16
の提出先
の提出先
アダストリア健康保険組合
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト2階
給付関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 傷病手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
記号番号の調べ方・在職中の方の
提出先はこちら 任意継続被保険者の提出先は下記へ アダストリア健康保険組合
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト2階 |
|
| 情報開示の同意書 前所属健康保険等加入状況回答書 ※初回申請の場合は必ずご提出ください。 |
PDF |
－ | ||
| 出産手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
||
| 埋葬料（費）・付加金支給申請書 | PDF |
記入例 |
||
| 出産育児一時金・付加金支給申請書 （直接支払制度利用なし） |
PDF |
記入例 |
アダストリア健康保険組合 〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト2階 |
|
| 出産育児一時金等支給申請書 （受取代理用） |
PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書（立替払用） | PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書 （治療用装具・治療用眼鏡等） |
PDF |
記入例 |
||
| 治療用装具の療養費支給申請に添付する 書類について（装具作製確認書） |
PDF |
－ | ||
| 療養費支給申請書（海外療養費） | PDF |
記入例 |
||
| 診療内容明細書(様式A)(海外) | PDF |
－ | ||
| 領収明細書(様式B)(海外) | PDF |
－ | ||
| 診療内容明細書(歯科)(海外) | PDF |
－ | ||
| 海外療養費に関わる同意書（海外） | PDF |
－ |
17～20
の提出先
の提出先
記号番号の調べ方・在職中の方の
提出先はこちら
任意継続被保険者の提出先は下記へ
アダストリア健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5
代々木イースト2階
21～30
の提出先
の提出先
アダストリア健康保険組合
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト2階
保健事業関係
| No | 申請書など | 申請フォーム |
| インフルエンザ予防接種費用 補助金支給申請書 |
電子申請 システム |